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    特色医疗

    超声在麻醉科的多种应用

    超声在麻醉科的应用日益广泛，超声引导下的深静脉穿刺和各种类型的神经阻滞等可视化技术，已经逐步成为麻醉学科发展的重要方向。这些超声的常规用法在很多文章中有详细的解说，并且逐步为麻醉医生所认识，本文重点讨论超声在麻醉科还有哪些另类用途。

    1. 引导动脉穿刺术

    在临床工作中，作有创动脉血压监测时，偶尔能遇到桡动脉穿刺或者置管困难，很多人会选择对侧手臂或者选择足背再试，有些人放弃有创改选无创血压监测。有了超声引导后，不仅可以通过判断动脉的体表投影位置很容易选择最佳穿刺点，而且可以观察动脉的走向以进一步确定穿刺方向，甚至对体表不能扪及搏动的动脉也可以尝试穿刺。


     


    2. 引导肥胖小儿的浅静脉置管

    小儿肥胖常常导致浅静脉置管困难，几乎每个麻醉医生都经历过。超声下小儿的手背浅静脉的显像非常清晰，用超声引导进行肥胖小儿的浅静脉置管，成功率很高，避免了盲目地反复试穿给小儿带来的心理和生理的伤害，此方法去成人浅静脉置管困难也是有效的。


     

     


    3. 引导PICC置管

    头静脉或者贵要静脉是PICC置管常用的途径，然后有些病人皮下脂肪较厚，静脉很难寻找，上臂的静脉在超声的显像是非常清晰的。在超声引导下，上臂的头静脉穿刺置管一针见血率大幅提升。此方法可以用于彻底解决外周浅静脉置管困难的问题。


     




    4. 判断气管导管是否进入气道

    气管导管是否在气管内的判断标准很多，也已足够成熟。但是超声也可以用于鉴别。如果气管导管误入食道，患者环状软骨平面，探头放置于左侧颈部气管旁，短轴超声成像时，可以看到气管左后方有环形的气影。


     


    5. 判断上下棘突及背部中轴线的位置

    一般病人硬膜外穿刺间隙很容易扪及，然而对重度肥胖或者脊椎畸形的病人，有时会因为棘间隙难以确定而导致硬膜外穿刺失败。超声遇到骨质时，也会有特殊的显影，所以可以通过超声采用“十字法”定位上下棘突及中轴线的位置，用以明确硬膜外穿刺进针点。


     

     


    6. 判断膀胱是否充盈，导尿管是否在位

    如果膀胱有尿液，很容易通过低频探头观测到膀胱的充盈程度，还可以看到导尿管的球囊，以确定导尿管是否在位。这个方法有时在围麻醉期可能用到。


    7. 看胎心

    在“致姚院长的一封信”的著名帖子中，我们都了解了麻醉前胎心监测的重要性。然而对麻醉医生而言，用“听筒”听胎心似乎不是件容易的事。如果使用低频的腹部探头，很容易看见胎儿心脏或者大血管有节律的搏动，进而简要地“看”出胎心的频率。这在胎心听不清或者产科不愿意听胎心时，可能是有帮助的。


     


    8. 看腹壁厚度

    一些做腔镜手术的肥胖病人，偶尔会遇到戳卡不够长的现象，在麻醉后，可以使用超声测量一下戳卡位置的腹壁厚度，为是否准备加长的戳卡提供依据。


     


    9. 判断有无气胸，液胸，并可引导胸腔穿刺

    肺组织、气体、液体在超声下显像区别较大，所以将超声探头置于肋间隙，可以清晰肺内情况，了解是滞气胸液胸或者正常，为临床决策提供依据，同时用以引导胸腔穿刺，还可以避免伤到肺组织造成气胸。


     


    10. 快速、粗略评估中心静脉压和动脉压力

    将超声探头置到右颈部环状软骨平面，容易观察到颈内静脉和颈内动脉，将探头加压可以观察到颈内静脉和颈内动脉依次压闭，探头加压所需的压力与中心静脉压或动脉压力显著相关，故可以用于快速粗略地判断二者的压力。


    11. 协助甲乳外科准确定位肿物大小、深度、位置、并画出体表投影

    多数甲乳外科的肿物外科通过触诊即可准确定位，然而且些较肥胖，或者肿物较深，较小则很难通过触诊定位。借助超声图像，可以探及肿物的边缘，通过“井”字法，画出体表投影，并测量大致的深度，为外科手术提供有价值的参考。


     

     

     


    12. 协助整形外科寻找皮瓣的供养血管，画出体表投影

    在一些带血管的皮瓣手术中，供养血管非常重要，超高频探头可以用于发现一些可用的动脉，并画出血管的体表投影，这对手术的成功有重要的意义。麻醉科现在常用的低频探头仅能够发现较粗的动脉，在这一方面应用有限，可能需要配制频率更高的超声探索头。


    13. 协助妇科医生术中定位肌壁间子宫肌瘤

    在妇科手术中，有些肌壁间的小肌瘤很难从子宫表面扪及，这导致手术过程剜除肌瘤无从下手。我们可以使用无菌塑料膜将超声探头包住，投至手术台上，并由妇科医生使用探头探测肌瘤的位置，以确定切开的位置。


    14. 术中肝脏肿瘤的定位，为手术方案提供参考

    在肝脏外科中，也可以使用类似上述的方法，“看”到肝内肿瘤的具体位置，这对优化手术方案或者减少不必要的手术创伤是有益的。


    15. 判断四肢创伤后远端血运情况

    四肢创伤手术后，末梢循环可能因为血管受损动脉搏动变得微弱，不易判断。可以通过超声探测末稍动脉的搏动情况，作为判断是否进行血管探查修复的参考之一。


    16. 判断四肢止血带的最佳压力

    四肢止血带的压力过大，容易加重肢体损伤，过小止血效果不佳，合适的压力非常重要。这方面已有相关的规范，但是合适的止血带压力总是因人而异。使用超声探测止血带远端的动脉搏动变化情况，根据搏动的变化来调整止血带的压力，可能是一个相对客观的方案。


    17. 抽血气定位动脉

    在没有连续有创动脉监测下，抽血气通常是依靠动脉搏动来定位动脉位置，有超声后，再可通过超声定位，提高穿刺的准确性和减少误抽静脉血的概率。


     


    18. 麻醉医生在自己身上练习超声是最好的学习方法

    这一点就不多说了，相信所有有用过超声的麻醉科医生都在自己身上尝试过使用超声。个人推荐不仅要在自己身上练习超声，而且要同事间互相练习，互相交流，这样进步更快。


    超声被认为是医生的第三只眼，其用途不仅仅是用来引导神经阻滞和深静脉置管术，还有更多更广的特殊用法，相信未来超声会是每个麻醉医生都掌握一项技术，而超声机也会象无影灯一样，成为每个手术室的必备的设备。



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