这就要知道西医治疗肺癌的发展历史。西医治疗肺癌经历了漫长的探索过程，逐渐形成了手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、介入等的综合治疗措施。就拿过去50年肺癌治疗的进展来讲：上世纪70年代初期，人们才开始探索将化疗应用于肺癌治疗。这是由于在此之前的化疗药物对肺癌没有效果。大概在1994年，含铂两药方案才首次被批准用于肺癌的治疗，1995年～2000年，含铂两药方案在肺癌治疗的领域里进行了广泛的应用。

所谓化疗就是采用化学药物来进行治疗，化疗治疗癌症的原理是针对不同的组织细胞对于化疗药物敏感性不同来发挥作用，这些药物多为细胞毒性药物。增殖旺盛的细胞对于化疗的敏感性高于增殖缓慢的细胞，幼稚细胞对化疗的敏感性高于成熟细胞。癌细胞是身体的增殖旺盛细胞，而且含有幼稚细胞很多，而身体的其他细胞则多数是成熟细胞。因此癌细胞是身体内的化疗敏感组织，也就是说化疗药物对在这些细胞的作用最大。但除了癌细胞对化疗药物敏感以外，身体的其他组织，如：骨髓、毛囊、消化道黏膜等组织细胞，这些细胞增殖也很快，对于化疗药物也有不同程度的敏感性，化疗药物对这些身体正常细胞的杀伤作用就表现为化疗的副作用。化疗药物对肿瘤细胞和正常细胞均有毒性，这就是通常所说的化疗药物没有选择性。而我们不希望化疗药物对身体的正常细胞出现损害：如骨髓的副作用表现为骨髓抑制，出现血小板、白细胞以及红细胞的减少;胃肠道的副作用则表现为消化道溃疡、出血等情况;毛囊细胞的副作用就是脱发等，其他组织的损害也可以表现出相应的症状。化疗药虽然副作用较大，但其治疗肿瘤的地位仍不容忽视：例如：化疗对小细胞肺癌效果明显，对血液肿瘤仍居于较高的地位，另外，化疗联合免疫治疗非小细胞肿瘤效果优于单用一种药物。

2010年后靶向药进入我国肺癌治疗的临床，使肺癌治疗取得了良好的临床效果。那么，是不是所有的肺癌患者都可以应用靶向药物治疗呢?是否靶向药物可以替代化疗呢?

由于人类基因组学的完成，二十一世纪以来肿瘤分子生物学发展很快。科学家们在不断探索癌症的分子生物学发病机理时，就意识到如果能够针对癌症的特异性分子变化给予有力的打击，将会大大改善治疗效果，引发抗癌治疗理念的变革。到了2010年之后，人们发现了更多的肿瘤的分子靶点。自此肺癌的个体化治疗才开始发展起来，才有了现在驱动基因指导下的个体化治疗，和未来的精准医疗在肺癌上的应用，临床从针对特定器官的治疗转变为针对特定分子靶点的治疗。

所谓的分子靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段，亦可以叫肺癌的启动基因)，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞及对人体的副作用，这是与细胞毒性药物-传统化疗的最大区别。这种有的放矢的治疗方法为肿瘤治疗指明了新的方向，所以叫靶向治疗。

肺癌的靶向治疗，包括分子靶向和血管靶向两大类。分子靶向治疗目前已经上市的已经到了三代，第一代包括三种常见的靶向药：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、克唑替尼。第二代有阿法替尼。第三代有奥西替尼、伏美替尼。这些不同的分子靶向药物，它是根据患者的基因检测突变来进行相应的选择;而血管靶向治疗则是利用肿瘤区域新生毛细血管内皮细胞表面的特异性抗原或受体起作用，通过抑制肿瘤血管生成的作用，使肿瘤细胞缺乏营养，最终饿死肿瘤细胞来达到抗肿瘤治疗目的。但由于这些血管靶向药物分子量较大，大分子物质要到达肿瘤细胞靶区，仍然需要通过血管内皮细胞屏障，这一过程是相对缓慢的，非特异性，对所有实体瘤理论上均有效，但起效较慢。常见的药物有阿帕替尼，安罗替尼。

分子靶向治疗药物尽管已取得了一定的疗效，仍有很多问题有待解决，例如:疗效的预测问题,若能预见性地使用于可能有效的患者,则可避免不必要的经费投入;怎样与传统治疗方法配合以达到提高疗效的目的;不同的肺癌类型，甚至同一类型的肺癌、不同个体肺癌细胞的致癌位点不同，所以首先要知晓肺癌患者癌细胞的驱动基因，这就要求进行对患者的肿瘤细胞进行基因测序，寻找个体肿瘤的驱动基因;另外，对于临床医生来讲，更重要的是针对驱动基因的治疗可以达到50%以上的缓解率和6个月以上的无疾病生存时，这个驱动基因才可以算有意义，否则可能没有临床意义;还有，近几年，随着驱动基因不断被发现，人们对肺癌的驱动基因了解也愈发深入，不同的驱动基因突变率不同，治疗效果、药物反应和预后都不同，甚至发现，同一种药物对同一个驱动基因的不同位点上发生的突变都有不同的疗效，而且，当一种药出现耐药性后，就会出现新药抵抗耐药性，而新药很快又被发现有新的耐药性。因此，现在肺癌不是一种病，而是很大的一组病。现在临床医生最迫切的需求是针对不同的驱动基因，找到有效的、易于检测的生物标志物。

肺癌精准医疗是精确诊断与靶向治疗的结合，基因分型是实现肺癌精准医疗的关键。研究证实，基因指导下的精准医疗，可有效延长肺癌患者的生存时间。而多重基因组检测有助于临床医生选择适当的患者进行靶向治疗和临床研究。研究还显示，采用二代测序检测血液中游离的循环肿瘤DNA(CTDNA) ，对于监测非小细胞肺癌(NSCLC) 的病程和判断预后具有临床价值。

靶向药物这么有效，是不是所有患者都能吃?

这里就要给大家普及一下肺癌的分类知识，目前，肺癌分两大类：小细胞肺癌和非小细胞肺癌，而非小细胞肺癌中主要有腺细胞癌、鳞状细胞癌、大细胞癌等。对小细胞肺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌等目前尚无靶向治疗药物，而肺腺癌患者只有靶基因突变患者才有效，野生型无效。对于我国肺腺癌患者而言，有50%以上的人存在EGFR突变，也就是说，只有大约50%的肺腺癌患者才可以应用靶向药治疗，另外50%左右的腺癌患者、以及小细胞肺癌、肺鳞状细胞癌等患者使用靶向药治疗不仅无效，可能还有害。根据肺癌治疗指南，如果发现有肺癌的突变，就可用靶向药物进行治疗，但是如果检测结果为阴性，吃靶向药物的话疾病进展风险和死亡风险就会增加。这就是说，如果检查确认有突变，才能吃靶向药;突变检测结果未明确的患者及非突变患者，不要冒险吃靶向药物治疗，这些患者更适合进行化疗等其他治疗方法。

虽然很多患者具有相同体征，或者都确诊为肺癌，但他们可能携带有不同的基因突变。近年来临床上的经验都告诉我们，靶向治疗的成效会比化学治疗好，但并非每位肺癌患者都可以使用靶向治疗。根据基因检测结果，对患者进行分类，针对性地给予靶向治疗，是肺癌精准医疗的发展趋势。

若是发现疾病时属于晚期;医师也特别呼吁，治疗肺癌不需绝望，配合医师积极接受有必要的基因检测，寻找最适合自己的靶向药物，必能发挥最佳疗效，重拾原有生活质量。

从上述的知识可以看出肿瘤基因检测的重要性。二代基因测序技术(高通量检测，NGS)毫无疑问将会成为重要的检测手段，它可以一侧检测上百种甚至上千种突变位点，使临床医生知晓患者是否适合靶向治疗、化疗药物那个敏感、是否耐药、是否为免疫治疗受益人群，因此，更重要的是不断进行活检，找到耐药，然后治疗。而针对驱动基因治疗的发展可能很快就会达到瓶颈期，也许未来“精准免疫治疗”能够获得突破，从而实现肺癌患者总生存超过5年，成为慢性疾病的目标。

从以上的知识大家就可以知道，不是所用肺癌患者都可以应用靶向药物和免疫治疗，只有部分肺癌患者有效果，多数患者仍需要其他综合方法治疗。只有精准的检测，才能精准的治疗!

李少民西安交大二附院，周三上午胸外科门诊，电话及微信号：13572051487 欢迎垂询!

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