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对骨不连的再认识

作者：王春生

骨不连（Nonunion）是骨折术后常见并发症之一，又称为骨折不愈合，是骨折端在某些条件影响下愈合功能停止的表现。尽管目前骨折的治疗方法很多，且技术也比较成熟，但仍有5% ~ 10%的骨折患者发生骨不连。骨不连的治疗方法包括内固定、外固定、骨及骨髓移植、物理疗法及生物疗法等。90%以上的骨不连可以通过手术治疗，且80%的病例预后良好。

骨不连的定义和分类：骨折的骨不连还没有一个公认的概念。各种类型的骨折都将在一定的时期内完成修复，如果骨折愈合时间超过一般愈合时间，就称为延迟愈合。一般认为6～8个月骨折仍未愈合就视为骨不连。美国FDA关于骨不连的时间标准延长至9个月，并将持续3 个月没有任何愈合迹象亦视为骨不连。Brinker等认为，那些不进一步干预便无法愈合的骨折才称之为骨不连。

1976 年Weber Cech 根据X线及组织学的表现将骨不连分为肥大性、萎缩性及假关节形成等类型。此外，从临床病因上还常常区分出营养不良性和感染性骨不连。营养不良性骨不连血供比较充分但由于骨折面接触过少，没有或有少量骨痂形成；感染性骨不连继发于感染，常造成难以忍受的疼痛，伴随软组织问题、全身情况差等，是骨不连中最难处理的一种。

骨不连的常见发病原因：

1. 患者自身的原因　由于患者的健康状况不佳引起。许多老年人及常年患有其他疾病的人，X线片常提示均有严重的骨质疏松，骨折后骨痂的形成较青年人减少，骨折愈合的时间增长甚至骨折不愈合。

2. 由于创伤本身而影响骨折愈合　①骨折部位的血液循环差。如胫骨中下1/3段骨折。②合并软组织损伤的范围广泛及程度严重的开放性骨折。如胫骨前面软组织撕脱损伤，破坏了骨端的血运。③骨折处骨质缺损，如火器伤骨折和严重粉碎性骨折。

3. 由于处理不当而影响骨折愈合　①不恰当的闭合复位，使用粗暴手法复位与多次整复的骨折，损伤了骨膜下血管和周围软组织，有时损伤一些稍大的血管，造成新的创伤或加重骨折端血循环障碍，或者干扰骨折正常愈合的修复过程。②不恰当的外固定，如采用不合理的外固定器材和方法，外固定范围不够，外固定时间过短等。③不恰当的肢体牵引，造成骨折端过牵使骨折端分离，或者骨折端对位不好使骨折端间隙中嵌有软组织，而形成骨不连。④不恰当的手术切开复位，内固定或骨移植等手术方法。⑤术前和术中对软组织保护不够，包括术前反复手法复位加重软组织的挫伤等。⑥没有达到解剖复位。解剖复位是一个相对概念，过度的追求完美的解剖复位有可能使骨折部位的残存血运遭到完全破坏。⑦内固定材料的使用不当。根据不同骨折部位选择合适的内固定器材而减少骨不连的发生有着重要的临床意义。⑧缺乏正确的功能锻炼。术后功能锻炼应该遵守循序渐进的原则。一个稳定的骨折在不正确的康复训练方法中，可使骨折端发生严重的不稳定效应，可使内固定器材断裂。

4. 感染　感染将会恶化骨折愈合所需要的稳定内环境，减少滋养动脉对骨折端的血液供应，使骨痂的形成和转化过程受到影响。

骨不连的治疗：在开始了解任何治疗方法前，我们必须先知道治疗骨不连的目的。很明显首要目的是达到骨折愈合，但这并非是唯一目的，因为对大多数患者来说，相邻关节僵硬使肢体缺乏功能，骨不连愈合也不是最终的满意结果。治疗的重点应该是让肢体尽可能恢复全部功能。感染性骨不连的治疗目的是治愈骨不连，去除感染，并且获得一个有功能的肢体。

在开始这种治疗前，必须先了解达到这些目的所需的治疗程序。目前手术仍是治疗骨不连最主要的有效的方法，包括病变切除，合理内固定，骨折端加压，加压外固定，骨移植以及各个方法的联合应用。

手术的选择主要依据骨不连的类型以及患者的全身及局部状况。对肥大型骨不连，因为其骨折端有大量骨痂形成，周围血供丰富，愈合能力强，仅需稳定的固定及骨折端的加压就可以达到愈合的目的；而对萎缩性骨不连，其骨折端几乎无骨痂形成，骨折端硬化、骨化、骨缺损形成，周围没有血供，愈合机率极小，必须改善骨折段的环境，联合植骨和合理内固定来处理。骨折端加压治疗骨不连，大多数骨不连的断端有良好血液供应，主要缺乏牢稳可靠的固定。

骨不连的治疗方法还包括电刺激、超声波、冲击波、高压氧治疗、自体骨髓移植、金葡菌素局部注射、骨形成蛋白局部注射留置等方法，这些无创或微创治疗的共同特点是都不能立刻改变骨折间隙的力学状态，短期内不能提供新的稳定性，因此辅助固定和谨慎的康复指导尤为重要。其中冲击波疗法在骨不连的治疗上显示了良好的前景，在理论上也可以推论冲击波可以最有效地启动初始骨痂反应。

应该强调的是骨不连的预防，许多治疗失败的根源并不是手术本身，而是术后的康复指导没有跟上。对于主要骨干的粉碎性骨折，应该采用谨慎的康复策略，过早地恢复功能活动可能导致早期形成的骨痂被吸收。即使是简单骨折，如果固定得并不可靠，比如相对细的髓内钉固定，同样可能导致治疗失败。在条件有限的情况下，一旦术者判断或发现术中固定得并不可靠，应该辅助可靠的外固定，并且建议延迟负重，或者延迟解除外固定。骨不连预防的关键时期是术后早期的3个月，或者3～6个月。因为骨折一旦形成愈合或者不愈合的趋势，都将很难逆转。

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